河北理赔专业技术职务任职资格考试复习重点：非车险理赔(2024年)

　　考试指定教材：

　　1.《商业非车险理赔实务(2021年修订版》(人保财险理赔电函【2021】15号)

　　2.各主要险种现行条款，相关规章制度

　　3.《船舶险理赔实务》(2021)(仅适用于中高级理赔员)

　　4.有关法律法规：《中华人民共和国保险法(2009年修订)》；《中国人民共和国海商法》以及相关司法解释；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)、(二)、(三)、(四)；《中华人民共和国民法典》；

　　一、企业财产保险

　　掌握：1.企业财产保险(2009版)主要险种的保险责任、责任免除

　　2.企业财产保险可保标的、特约可保标的、不可保标的

　　3.固定资产、流动资产查勘定损方法和理算原则

　　4.承保比例的确定

　　5.常见名词解释

　　熟悉：1.常见附加条款责任范围

　　2.保险价值确定方式及相关赔偿处理原则

　　3.机器损坏险(2009版)的保险责任、责任免除、赔款理算等

　　4.增值税的赔付原则

　　5.现场查勘定损技术要点、步骤

　　6.《财产保险理赔答疑手册》

　　了解：1.《大面积自然灾害理赔运行手册》(人保财险发(2014)521)

　　2.《中国人民财产保险股份有限公司保险公估机构管理办法(2022版)》(人保财险发(2022)662号)

　　3.财务知识、《增值税暂行条例实施细则》(2009年下发)

　　二、家庭财产保险

　　掌握：1.家庭财产保险的可保财产、特约财产和不保财产

　　2.家庭财产保险(2012版)的保险责任范围、责任免除、赔款理算

　　3.主要附加险种责任范围

　　4.常见名词解释

　　熟悉：1.家庭财产保险的赔偿方式

　　2.分项理算原则

　　3.主要受损财产的查勘定损要点

　　4.《财产保险理赔答疑手册》

　　三、工程保险

　　掌握：1.建筑工程一切险、安装工程一切险的保险责任、除外责任、赔款理算

　　2.建筑期和保证期的划分、保险责任的差别

　　3.保险金额的组成

　　4.现场查勘定损技术要点、步骤

　　5.常见名词解释

　　熟悉：1.常见附加条款责任范围

　　2.安装工程保险与建筑工程保险的区别

　　3.《财产保险理赔答疑手册》

　　了解：1.工程保险的特点

　　四、船舶货物运输保险

　　掌握：1.货物运输保险的概念和特点

　　2.货运险保险利益的特殊性

　　3.货运险保单的可转让性及索赔人确定

　　4.国内公路、国内水路、国内水路陆路、国内航空、铁路货物运输保险、随车行李险的查勘定损，责任期间、保险责任、责任免除、赔偿计算、追偿实务

　　5.海洋运输货物保险条款的构成(主险、一般附加险、特别附加险)、承保责任、除外范围、赔款计算

　　6.沿海、内河、远洋船舶险保险条款的承保标的、保险责任、责任免除(仅适用高级理赔员)

　　熟悉：1.单独海损和共同海损；

　　2.部分损失和全损；

　　3.委付和推定全损的定义、法律规定4.海上救助、海事赔偿责任限制的概念和基本原则

　　4.《非车险理赔实务(2010版)》(人保财险理电函(2010)302号)中的货运险理赔实务

　　《船舶险理赔实务》(2020)(仅适用高级理赔员)

　　《货运险理赔实务》(2020)

　　5.《船舶货运保险理赔答疑手册》(船舶险部分仅适用高级理赔员)

　　6.货运险相关管理规定及法律法规：

　　《海事担保管理规定》(2012)

　　《船舶货运险海外代理人业务管理规定》(2014)

　　《进出口货运险理赔质量指引》(2009)

　　《中华人民共和国海商法》第四章海上货物运输合同第十二章海上保险

　　《合同法》第十七章运输合同

　　最高人民法院《关于审理海上保险纠纷案件若干问题的规定》(2006年11月13日)

　　最高人民法院关于海上保险合同的保险人行使代位请求赔偿权利的诉讼时效期间起算日的批复

　　了解：1.协会(A)条款的责任范围、除外责任

　　2.船舶货运险相关法律法规：

　　《中华人民共和国海商法》其他章节(1992年11月7日)

　　《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》

　　最高人民法院关于适用《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》若干问题的解释

　　五、责任信用保证保险

　　掌握：1.责任信用保证保险条款的主要内容，责任保险保险责任的两种归属方式：期内发生式责任保险和期内索赔式责任保险的概念和异同

　　2.责任信用保证保险理赔应注意的事项

　　3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

　　4.《工伤保险条例》

　　5.《中国人民财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险理赔实务指南》(人保财险理电函[2011]258号)。

　　6.《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险理赔实务指南》(人保财险办发(2011)296号)

　　7.《中国人民财产保险股份有限公司校(园)方责任保险理赔实务指南》

　　(人保财险理电函[2011]224号)。

　　8.《雇主责任险理赔指南》(人保财险理赔电函(2021)17号)

　　熟悉：1.违约行为的表现及违约行为的民事责任的四种主要形式

　　2.侵权行为的分类，侵权民事责任的构成要件

　　3.责任保险的概念和承保标的，责任保险事故成立的要件，责任保险的两种赔偿限额

　　4.雇主责任保险的保险责任、责任免除、责任期限、赔偿限额

　　5.承运人责任保险：道路客运承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款的内容；投保人、被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为界定问题；投保人、被保险人因未遵守相关法律、法规及规定而导致保险事故的发生或导致损失扩大界定问题；超载时赔付原则

　　6.雇主责任保险：1995版、1999版、2004版和2015版的条款区别？

　　7.医疗责任保险：医疗纠纷调解委员会的性质；医疗损害发生日和保险事故出险日区别。

　　8.校园方责任保险：免责的情形。

　　9.信用保险的概念、保证保险的概念、信用保险与保证保险的区别。产品质量保证保险条款内容、产品质量保证保险与产品责任险的区别。

　　了解：1.法律责任的概念和分类

　　2.责任保险的种类；雇主责任保险和工伤责任保险的区别

　　3.《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》(2006年4月3日最高人民法院答复云南省高院)，

　　4.中国保险监督管理委员会《关于索赔期限有关问题的批复》(保监复[1999]256号)，

　　5.中国保险监督管理委员会《关于对〈保险法〉有关索赔时限理解问题的批复》(保监复[2000]304号)

　　6.《责任信用保证保险理赔答疑手册(2012版)》(内部资料)

　　7.《中国人民财产保险股份有限公司信用保证保险理赔实务指南》(人保财险理电函【2012】227号)

　　8.《关于首台(套)重大技术装备综合保险项目理赔处理相关问题予以明确的通知》(人保财险理电函[2016]37号)

　　9.《关于进一步明确首台(套)重大技术装备综合保险理赔相关要求的通知》(人保财险理电函(2017)10号)

　　六、意外伤害保险和健康保险

　　(一)意外伤害保险和健康保险理赔理论

　　注：本部分内容请参阅《核保核赔资格考试学习精要(下)--理赔理论与实务》中篇，首都经济贸易大学出版社

　　1.意外伤害保险和健康保险理论概述

　　掌握：(1)意外的含义及四要素

　　(2)意外伤害的定义

　　熟悉：构成伤害的三要素

　　了解：(1)意外伤害保险概念

　　(2)意外伤害保险的定义和基本内容

　　(3)商业医疗保险与社会医疗保险的区别

　　2.意外伤害和健康保险的分类

　　掌握：(1)疾病保险、医疗保险定义

　　(2)给付方式性质分类—定额给付型保险、费用补偿性保险的定义及区别

　　熟悉：(1)医疗保险的种类及其定义

　　(2)短期健康险与长期健康险的分类及区别

　　(3)健康保险分类

　　3.保险基本原则的适用性及要求

　　熟悉：(1)保险法人身保险合同关于保险利益的界定

　　(2)意外伤害保险的承保责任范围

　　4.意外伤害和健康保险险种

　　了解：(1)常见的意外伤害保险产品

　　(2)常见的健康保险产品

　　5.意外伤害、健康保险理赔

　　熟悉：保险理赔的主要原则

　　6.伤残鉴定

　　掌握：(1)残疾鉴定与给付：残疾的定义

　　(2)死因确定——直接死因与间接死因

　　7.核赔有关医学知识

　　熟悉：核赔时各医疗资料的作用

　　了解：(1)有关疾病的病理基础

　　(2)常见伤症

　　8.意外伤害健康保险案例

　　熟悉：案例分析的思路

　　(二)意外伤害保险和健康保险相关法律法规、规章、制度、条款

　　掌握：1.《意外健康保险理赔实务(2022)》

　　2.《保险法》人身保险合同部分

　　《意外伤害保险条款(2022版)》、《团体意外伤害保险条款(2022版)》、《学生、幼儿意外伤害保险条款(2022版)》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险条款》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》、《机动车驾驶人员意外伤害保险条款(2022版)》、《意外伤害身故保险条款(2022版)》、《建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2022版)》、《附加紧急救援保险(2022版)》等主要意外险条款

　　4.《人人安康医疗保险条款(2021版)》、《重大疾病保险条款》等主要健康险条款

　　熟悉：1.《意外健康保险理赔答疑手册(2012版)》

　　2.《意外险救援案件理赔服务指引(2014版)》(人保财险理电函(2014)34号)

　　3.《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)及《人身保险伤残评定标准操作细则》

　　4.重大疾病保险中的28种疾病，《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》

　　5.《关于印发“人人安康”、“岁岁安康”产品升级方案的通知》(人保财险健电函(2020)45号)

　　了解：1.《意外健康险理赔案例汇编(2014年)》(人保财险理电函(2014)56号)

　　2.《健康保险管理办法》(中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号)

　　3.《意外伤害保险业务监管办法》(银保监办发(2021)106号)

　　4.《关于落实监管新规加强互联网人身保险理赔时效管理的通知》(人保财险理赔电函(2021)22号)及《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》(银保监办发(2021)108号)

　　5.人身保险有关疾病的病理基础，相关医学知识和资料

　　七、非车险理赔实务

　　掌握：1.非车险理赔实务(2010版)、《船舶险理赔实务》(仅适用于高级理赔员)

　　(1)各险种理赔流程和单证

　　(2)各险种理赔关键环节的主要工作内容和应注意的问题，查勘的内容、方法和要求，损失核定的原则、内容和技术，医疗费用、死亡、伤残给付核定的内容，赔款计算

　　(3)各险种核赔的程序和要求，核赔中应注意审核的重点内容

　　(4)保额的变化和恢复

　　熟悉：1.超权限、拒赔、预付、疑难、注销、重开、通融赔案的理赔处理

　　2.主要险种保险条款中保险责任、除外责任、保险金额和保险价值的确定方式，以及有关赔偿处理的内容

　　(1)企财险：2009版财产基本险条款，2009版财产综合险条款，2009版财产一切险条款

　　(2)家财险：家庭财产综合保险条款2012版，个人抵押贷款房屋保险，个人抵押贷款房屋综合保险

　　(3)工程险：建筑工程一切险及其项下第三者责任险条款(2009版)，安装工程一切险及其项下第三者责任险条款(2009版)

　　(4)船舶险(仅适用于高级理赔员)：沿海内河船舶保险条款、沿海船舶保险条款、内河船舶保险条款、远洋船舶保险条款

　　(5)货运险：国内公路运输随车行李物品定额保险条款、公路货物运输保险条款、水路货物运输保险条款、国内水路、陆路货物运输保险条款、海洋运输货物保险条款

　　(6)责信险：95版、99版公众责任保险条款，95版、99版、2004版、2015版雇主责任保险条款，93版产品责任保险条款(国内)、95版产品责任保险条款(涉外)条款，医疗责任保险(2011版)、《中国保险行业协会医疗责任保险示范条款(A款期内索赔制)》、《中国保险行业协会医疗责任保险示范条款(B款事故发生制)》，

　　旅行社责任保险统保示范项目2010版、2011版、2012版、旅行社责任保险统保示范项目2014-2016年度条款，道路客运承运人责任保险、道路危险货物承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款、校(园)方责任保险条款(2007版)、环境污染责任保险条款、董事、监事及高级管理人员职业责任保险条款、工伤责任保险条款(2015版)、诉讼财产保全责任保险条款、首台(套)重大技术装备综合保险条款、网络运费损失保险条款、云计算服务责任保险条款、合同履约保证保险条款、雇员忠诚保险条款。家庭成员责任保险条款。

　　了解：1.各险种常见附加条款内容，常见名词释义

　　2.追偿案件的处理及与理赔中相关环节的关系