2024年江苏理赔专业技术职务任职资格考试大纲（理赔员）人伤案件理赔类

　　考试指定教材：

　　1.有关法律法规与银保监会、行业协会、公司相关文件、条款及实务规定

　　2.《人身意外伤害和健康保险(2007版)》(中国财政经济出版社翁小丹)

　　一、车险人伤理赔相关法律法规、规章、制度、条款

　　掌握：1.《保险法》

　　2.《人保财险车险理赔实务操作规范(2020版)》

　　3.《人身伤亡案件理赔管理办法》(人保财险发2010-172号)

　　4.《车险人伤案件操作流程及理赔实务(2018年修订)》

　　5.《人伤跟踪调查工作指引》(协作任务-总-2022-6585号)

　　6.《人伤诉讼案件理赔操作规范》(人保财险理赔部函(2022)81号)

　　7.《人伤案件司法鉴定管理工作指引(2023年修订)》(人保财险理赔部函(2023)4号)

　　8.《车险人伤案件专员导航管理办法(2023年修订)》(人保财险理赔部函(2023)5号)

　　9.《人伤理赔案件调解指引(2023年修订)》(人保财险理赔部函(2023)6号)

　　10.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(2022修正)

　　11.《人体损伤致残程度分级》

　　熟悉：1.《中华人民共和国道路交通安全法》

　　2.《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》

　　3.《保险理赔医疗审核手册(2012版)》(公司内部资料)

　　4.《深化推广人伤理赔案件医疗费垫付工作方案》(人保财险理电函(2021)4号)

　　5.《残疾辅助器具理赔工作指引》(协作任务-总-2022-4961号)

　　6.《关于印发<人伤理赔一体化工作方案>的通知》(人保财险理赔部函(2022)13号)

　　7.《关于深化“余杭模式”加强人伤调解诉讼工作的通知》(人保财险理赔部函(2022)38号)

　　8.《关于打击人伤黄牛欺诈工作的通知》(协作任务-总-2022-4595号)

　　9.《关于进一步加强人伤理赔伤残管控的通知》(人保财险理赔部函(2022)25号)

　　10.《人伤理赔费用审核指引(2022版)》(协作任务-总-2022-4382号)

　　11.《进一步加强人伤理赔管控工作方案》(协作任务-总-2022-7022号)

　　12.《机动车商业保险条款(2020版)》、《摩托车、拖拉机商业保险条款(2020版)》、《特种车商业保险条款(2020版)》、《驾乘人员意外伤害保险条款(2020版)》、《机动车交通事故责任强制保险条款(2020版)》

　　15.《机动车交通事故责任强制保险条例(2019修订)》

　　16.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》

　　17.《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(法释(2020)17号)》

　　19.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》

　　20.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》

　　21.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

　　22.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(四)》

　　了解：1.《侵权责任法》

　　2.《医疗事故处理条例》

　　3.《工伤保险条例》

　　二、车险涉及人伤案件理赔理论与实务

　　(一)报案和调度

　　了解：车险人伤案件的报案操作流程

　　(二)现场查勘

　　熟悉：现场查勘的实务和流程

　　(三)首次人伤跟踪

　　掌握：《人伤跟踪调查工作指引》

　　熟悉：1.首次人伤跟踪的工作内容

　　2.首次人伤跟踪后，对小额及非小额人伤案件的处理方式

　　(四)人伤探视

　　熟悉：人伤探视的工作要求和工作内容，后续人伤探视工作内容

　　(五)人伤调查

　　熟悉：常见人伤调查的案件类型和调查内容

　　(六)人伤后续跟踪

　　熟悉：常见人伤后续跟踪类型和工作内容

　　(七)人伤调解

　　掌握：《人伤理赔案件调解指引(2023年修订)》

　　熟悉：人伤调解的基本要求和主要工作

　　(八)医疗审核

　　熟悉：1.单证资料审核

　　2.保险责任审核

　　3.人伤跟踪审核

　　4.人伤费用审核

　　(九)诉讼与仲裁

　　了解：诉讼和仲裁案件的处理要求和一般流程

　　(十)岗位职能调整和分配

　　了解：综合岗、车险理算岗、核赔岗的职能调整和分配

　　三、非车险相关法律法规、规章、制度、条款

　　掌握：1.《意外健康保险理赔实务(2021年修订)》、《责任信用保证保险理赔实务(2021年修订)》

　　2.《雇主责任险理赔指南》(人保财险理赔电函(2021)17号)

　　3.《保险法》人身保险合同部分

　　4.《意外伤害保险条款(2022版)》、《意外伤害身故保险条款(2022版)》、《重大疾病保险条款》、《建筑施工人员团体意外伤害保险条款(2022版)》

　　5.《人人安康医疗保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加紧急救援保险条款》

　　6.《雇主责任保险条款(1999版)》、《雇主责任保险条款(2004版)》、《雇主责任保险条款(2015版)、《校(园)方责任保险条款(2007版)》、《医疗责任保险(2017版)》

　　熟悉：1.《意外健康保险理赔答疑手册(2012版)》

　　2.《意外健康险理赔案例汇编(2014年)》(人保财险理电函(2014)56号)

　　3.《意外险救援案件理赔服务指引(2014版)》(人保财险理电函(2014)34号)

　　4.《人身保险伤残评定标准及代码》和《人身保险伤残评定标准操作细则》

　　5.《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》

　　6.《中国人民财产保险股份有限公司道路客运承运人责任保险理赔实务指南》(人保财险理电函[2011]258号)

　　7.《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险理赔实务指南》(人保财险办发(2011)296号)

　　8.《中国人民财产保险股份有限公司校(园)方责任保险理赔实务指南》

　　(人保财险理电函[2011]224号)

　　了解：1.《意外健康险理赔案例汇编(2014年)》

　　2.《健康保险管理办法》(中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号)

　　3.人身保险有关疾病的病理基础，相关医学知识和资料

　　4.责任保险的种类；雇主责任保险和工伤责任保险的区别

　　四、意外伤害保险和健康保险理论与实务

　　注意：本部分内容参阅《人身意外伤害和健康保险》(翁小丹著，中国财政经济出版社2007年)

　　(一)意外伤害保险和健康保险理论

　　掌握：1.意外的含义及四要素

　　2.意外伤害的定义

　　熟悉：构成伤害的三要素

　　了解：1.意外伤害保险概念

　　2.意外伤害保险的定义和基本内容

　　3.商业医疗保险与社会医疗保险的区别

　　(二)意外伤害和健康保险、责任保险的分类

　　掌握：1.疾病保险、医疗保险定义

　　2.给付方式性质分类—定额给付型保险、费用补偿性保险的定义及区别

　　熟悉：1.医疗保险各类型的定义

　　2.短期健康险与长期健康险的分类及区别

　　3.健康保险分类

　　(三)保险基本原则的适用性及要求

　　熟悉：1.保险法人身保险合同关于保险利益的界定

　　2.意外伤害保险的承保责任范围

　　3.责任保险的承保的责任范围

　　(四)意外伤害和健康保险险种

　　了解：1.常见的意外伤害保险产品

　　2.常见的健康保险产品

　　(五)意外伤害健康保险理赔

　　熟悉：保险理赔的主要原则

　　(六)伤残鉴定(第六章)

　　掌握：1.残疾鉴定与给付：残疾的定义

　　2.死因确定——直接死因与间接死因

　　(七)核赔有关医学知识

　　熟悉：核赔时各医疗资料的作用

　　了解：1.有关疾病的病理基础

　　2.常见伤症

　　(八)意外伤害健康保险案例

　　熟悉：案例分析的思路