核赔师考试大纲:意外伤害保险理赔实务(上海市2024年)

　　意外伤害保险理赔实务

　　(一)一般赔案处理

　　1.接受报案

　　熟悉：(1)接报案流程

　　(2)报案记录的主要填写要素

　　2.初审和估损

　　熟悉：初审估损环节的主要工作内容

　　3.立案

　　掌握：立案的原则

　　4.理赔调查

　　熟悉：理赔调查的范围

　　了解：理赔调查报告的缮制

　　5.核定给付和医疗审核

　　掌握：(1)医疗费用核定的内容

　　(2)死亡、伤残给付的核定内容

　　(3)医疗费用审核表的填写要素

　　6.赔款理算

　　掌握：理赔计算书的正确填写

　　7.核赔

　　掌握：核赔要点及流转程序

　　(二)专项赔案处理

　　熟悉：1.超权限案件的上报程序

　　2.拒赔案件的处理

　　3.预付案件的处理

　　4.有道德风险的案件征兆

　　5.案件注销处理

　　6.重开案件的程序

　　(三)赔款计算方法

　　掌握：1.身故、残疾保险金的给付计算

　　2.意外伤害医疗费用保险金的给付计算

　　3.特殊条款约定的保险金给付计算(例如建工团意险按工程造价不足额承保时)

　　4.对于给定的条款内容，能够准确计算各保险金金额

　　(四)关于附加疾病住院医疗保险案件理赔处理要点

　　掌握：医疗费用分级累进计算方法

　　(五)案例

　　掌握：案例分析的思路